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ACTUALIZACIÓN DE DATOS

UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR MATILDE AMADOR SANTISTEVAN

Teléfonos:2390955 | 0979608240

Email:[email protected]

Dirección:Ciudadela Kennedy Vieja. Calle Francisco Urbina Jado S/N, intersección Calle Francisco Arízaga Luque

Página web:

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TÉRMINOS Y CONDICIONES

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DATOS PRINCIPALES

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio completa * :

Fecha de Nacimiento * : (DD/MM/AAAA)

Edad del estudiante :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

MSP/CONADIS * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N° MSP/CONADIS :

DATOS DEL REPRESENTANTE

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

Vive o no con el estudiante * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

DATOS DEL PADRE

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Instrucción * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

DATOS DE LA MADRE

Edad * :

Cédula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Instrucción * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE

El estudiante tiene alguna condición médica específica: * :

Determinar condición * :

El Estudiante recibe atención médica en * :

Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante * :

Observaciones :

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Parentesco del representante * :

Lugar que ocupa en la familia * :

Nombres de hermanos/as que estudien en la institución y edades * :

Descripción de la estructura familiar * :

Familiar con algún tipo de discapacidad * :

Determinar familiar con discapacidad :

Observaciones * :

Estudiante vive con * :

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Ingresos del Padre * :

Ingresos de la Madre * :

Otros Ingresos * :

Total Ingresos * :

Total Egresos * :

Servicios básicos que dispone el lugar donde vive el estudiante * :

Breve descripción de la vivienda * :

Observaciones * :

DATOS ACADÉMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

Nombre de la Institución educativa de procedencia * :

Fecha de Ingreso a la institución * :

El Estudiante ha repetido años? Específicar cuál/es * :

DATOS ACADÉMICOS

Asignaturas Preferidas del Estudiante * :

Asignaturas en las que ha tenido dificultad * :

Dignidades Alcanzadas * :

Logros Académicos * :

Participación En * :

Clubes * :

Extracurriculares * :

HISTORIA VITAL

Edad de Embarazo de la Madre * :

Accidentes en el Embarazo * :

Medicamentos durante el Embarazo * :

Tipo de Parto * :

Especificar cualquier otra dificultad en el Embarazo * :

DATOS DEL/A NIÑO/A RECIÉN NACIDO/A

Peso al Nacer * :

Talla al Nacer * :

Edad en que empezó a caminar * :

Edad a la que habló por primera vez * :

Periodo de Lactancia * :

Edad hasta la cual utilizó biberón * :

Edad en que aprendió a controlar esfínteres * :

ENFERMEDADES DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD

Accidentes * :

Alergias :

Cirugías * :

Pérdidas de conocimiento * :

Otros * :

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes Patológicos Familiares * :

Como describiría la relación del/la estudiante con * :

Costumbres,Hábitos * :

Relación con el Padre * :

Relación con la Madre * :

Relación con Hermanos/as * :

Relación Otros * :

Observaciones * :